Д О В І Р Е Н І С Т Ь

Місто Київ,_______ (число) __________ (місяць) дві тисячі одинадцятого року.

              Я, П.І.Б.1., податковий номер ________, паспорт __________, виданий  _________ року _______ УМВС України у ________  області, проживаю за адресою: ________ область, місто ________, вулиця _______,  ____, кв. ____,

цією довіреністю уповноважую

П.І.Б.2, який проживає за адресою: місто _________, вулиця _____, ___, кв. ___,  бути моїм представником в правоохоронних органах (відповідних підрозділах органів внутрішніх справ, прокуратури, в тому числі в Генеральній прокуратурі України тощо), центральних та місцевих органах охорони здоров’я, на підприємствах, установах та організаціях незалежно від підпорядкування та форм власності тощо при вирішенні всіх без винятку питань, що стосуватимуться моїх прав та законних інтересів, з правом подання та підпису від мого імені необхідних для цього документів, заяв, скарг, клопотань, отримання виписаних або оформлених на моє ім’я або щодо мене документів, рішень, дозволів, актів, повторних документів та дублікатів документів, довідок тощо.

Довіреність видана з правом передоручення повноважень третім особам, строком на _______________, дійсна  до _________  дві тисячі _______________ року.

                Ст.ст. 238, 239, 240, 241, 247-250, 1003, 1187, 1188 Цивільного кодексу України мені нотаріусом роз’яснено.

       ПІДПИС____________________________________________________________________________

      Місто Київ, Україна, ___________________________ дві тисячі одинадцятого року.

      Ця довіреність посвідчена мною, Франчук І.А., приватним нотаріусом Київського міського нотаріального округу.

      Довіреність підписана  П.І.Б.1. у моїй присутності. Особу його встановлено, дієздатність перевірено.

                                                                                         Зареєстровано в реєстрі за №­­ ____.

                                                                                      Стягнуто плату за домовленістю

       Приватний нотаріус                                           І.А. Франчук