Д О В І Р Е Н І С Т Ь

Місто Київ,_______ (число) __________ (місяць) дві тисячі одинадцятого року.

              Я, П.І.Б.1., податковий номер ________, паспорт __________, виданий  _________ року _______ УМВС України у ________  області, проживаю за адресою: ________ область, місто ________, вулиця _______,  ____, кв. ____,

цією довіреністю уповноважую

П.І.Б.2, який проживає за адресою: місто _________, вулиця _____, ___, кв. ___,  представляти мої інтереси у відповідних житлово-експлуатаційних органах та організаціях, відповідному територіальному підрозділі у справах громадянства, імміграції та реєстрації фізичних осіб щодо зняття мене з реєстрації місця проживання за адресою: місто Київ, вулиця _______, будинок ______, квартира ___.

Для чого представникові надається право: подавати від мого імені документи, включаючи заяви відповідного змісту, отримувати документи тощо, розписуватися за мене на документах та в їх отриманні, а також вчиняти всі інші юридично значущі дії, пов'язаних з виконанням цієї довіреності, в межах та обсязі, передбачених чинних законодавством України для такого роду повноважень.

Довіреність видана з правом передоручення повноважень третім особам, строком на _______________, дійсна  до _________  дві тисячі _______________ року.

                Ст.ст. 238, 239, 240, 241, 247-250, 1003, 1187, 1188 Цивільного кодексу України мені нотаріусом роз’яснено.

       ПІДПИС____________________________________________________________________________

      Місто Київ, Україна, ___________________________ дві тисячі одинадцятого року.

      Ця довіреність посвідчена мною, Франчук І.А., приватним нотаріусом Київського міського нотаріального округу.

      Довіреність підписана  П.І.Б.1. у моїй присутності. Особу його встановлено, дієздатність перевірено.

                                                                                         Зареєстровано в реєстрі за №­­ ____.

                                                                                     Стягнуто плату за домовленістю

       Приватний нотаріус                                 І.А. Франчук