З А П О В І Т

складений в місті Києві,

___________________________ дві тисячі одинадцятого року,

о ____ годині _____ хвилин.

Я, ________________ (П.І.П. ЗАПОВІДАЧА), що народилася ___ ___________ 19____ року _________________, податковий номер ________________, проживаю за адресою: місто Київ, вулиця ___________, будинок _____, квартира ________, попередньо ознайомлена з правовими наслідками недодержання при вчиненні правочинів вимог закону, усвідомлюючи природу цього правочину та значення своїх дій, перебуваючи при здоровому розумі та ясній пам’яті, діючи вільно, за відсутності будь-якого примусу як фізичного, так і психічного, не страждаючи на захворювання, що перешкоджають усвідомленню суті цього правочину, не обмежена у встановленому порядку в дієздатності щодо укладення правочину, на випадок своєї смерті роблю таке розпорядження: все майно, яке буде належати мені на день моєї смерті, де б воно не знаходилось і з чого б не складалось, і взагалі все те, що буде належати мені за законом на день моєї смерті, та що згідно з законодавством України може бути успадковане, у повному обсязі, без будь-яких обмежень, я ЗАПОВІДАЮ _____________________ (П.І.П. громадянина Б.), ___  __________ 19________ року народження. 

При цьому після призначення (П.І.Б. громадянина Б.) в установленому для того порядку опікуном чи піклувальником моєї доньки (П.І.Б. громадянки В.), яка народилася “__” ____________ ___ року, покладаю на нього обов’язок із складу спадкового майна передати у власність відказоодержувачеві (П.І.Б. громадянина Г.) (народився “__” _________ ___ року) КВАРТИРУ за № __, що знаходиться в будинку № ____ на вулиці Володимирській у місті Києві.

Заповіт на моє прохання та з моїх слів записаний нотаріусом з допомогою технічного засобу, прочитаний мною, заповідачем, вголос до його підписання, та підписаний мною особисто як такий, що повністю відповідає моєму волевиявленню.

Зміст ст.ст. 1233-1236, 1241, 1245, 1247-1248, 1254, 1257, 1307 Цивільного кодексу України мені нотаріусом роз’яснено.

Цей заповіт складено у двох примірниках, один із яких призначений для зберігання у справах приватного нотаріуса Київського міського нотаріального округу Франчук І.А., а інший, викладений на нотаріальному бланку – для мене, заповідача.

ПІДПИС: _________________________________________________________

Місто Київ, Україна, _____________________________ дві тисячі одинадцятого року.

Цей заповіт посвідчено мною, Франчук І.А., приватним нотаріусом Київського міського нотаріального округу.

Заповіт записаний мною, нотаріусом, зі слів ____________ (П.І.П. ЗАПОВІДАЧА).

Заповіт до підписання прочитаний уголос заповідачем _____________________ (П.І.П. ЗАПОВІДАЧА) і власноручно підписаний ним у моїй присутності о ____ годині _____ хвилин.

Особу його встановлено, дієздатність перевірено.

                                                                        Зареєстровано в реєстрі за № _____.

                                                                        Стягнуто плати за домовленістю

                        Приватний нотаріус                                                                                       І.А. Франчук