З А П О В І Т

складений в місті Києві,

___________________________ дві тисячі одинадцятого року,

о ____ годині _____ хвилин.

Я, ________________ (П.І.П. ЗАПОВІДАЧА), що народилася ___ ___________ 19____ року _________________, податковий номер ________________, проживаю за адресою: місто Київ, вулиця ___________, будинок _____, квартира ________, попередньо ознайомлена з правовими наслідками недодержання при вчиненні правочинів вимог закону, усвідомлюючи природу цього правочину та значення своїх дій, перебуваючи при здоровому розумі та ясній пам’яті, діючи вільно, за відсутності будь-якого примусу як фізичного, так і психічного, не страждаючи на захворювання, що перешкоджають усвідомленню суті цього правочину, не обмежена у встановленому порядку в дієздатності щодо укладення правочину, на випадок своєї смерті роблю таке розпорядження: належну мені квартиру під номером _____, що знаходиться в будинку під номером __________, розташованому по вулиці Урицького в місті Києві, ЗАПОВІДАЮ своєму синові ______________ (П.І.П. громадянина А), __  ________ 19_______ року народження.

Спадкоємця за цим заповітом я зобов’язую надати право довічного проживання у кімнаті, житловою площею 10,0 кв.м, квартири під номером _______, що знаходиться в будинку під номером ________, розташованому по вулиці Урицького в місті Києві, з правом користування місцями загального користування, моїй дочці – ____________(П.І.П. громадянина Б), __  ________ 19_______ року народження.

Заповіт на моє прохання та з моїх слів записаний нотаріусом з допомогою технічного засобу, прочитаний мною, заповідачем, вголос до його підписання, та підписаний мною особисто як такий, що повністю відповідає моєму волевиявленню.

Зміст ст.ст. 1233-1236, 1241, 1245, 1247-1248, 1254, 1257, 1307 Цивільного кодексу України мені нотаріусом роз’яснено.

Цей заповіт складено у двох примірниках, один із яких призначений для зберігання у справах приватного нотаріуса Київського міського нотаріального округу Франчук І.А., а інший, викладений на нотаріальному бланку – для мене, заповідача.

ПІДПИС: _________________________________________________________

Місто Київ, Україна, __________________________ дві тисячі одинадцятого року.

Цей заповіт посвідчено мною, Франчук І.А., приватним нотаріусом Київського міського нотаріального округу.

Заповіт записаний мною, нотаріусом, зі слів _____________ (П.І.П. ЗАПОВІДАЧА).

Заповіт до підписання прочитаний уголос заповідачем _____________ (П.І.П. ЗАПОВІДАЧА) і власноручно підписаний ним у моїй присутності о ____ годині _____ хвилин.

Особу його встановлено, дієздатність перевірено.

                                                                       Зареєстровано в реєстрі за № ______.

                                                                       Стягнуто плати за домовленістю

                      Приватний нотаріус                                                                                        І.А. Франчук