З А П О В І Т

складений в місті Києві,

___________________________ дві тисячі одинадцятого року,

о ____ годині _____ хвилин.

Я, ________________ (П.І.П. ЗАПОВІДАЧА), що народилася ___ ___________ 19____ року _________________, податковий номер ________________, проживаю за адресою: місто Київ, вулиця ___________, будинок _____, квартира ________, попередньо ознайомлена з правовими наслідками недодержання при вчиненні правочинів вимог закону, усвідомлюючи природу цього правочину та значення своїх дій, перебуваючи при здоровому розумі та ясній пам’яті, діючи вільно, за відсутності будь-якого примусу як фізичного, так і психічного, не страждаючи на захворювання, що перешкоджають усвідомленню суті цього правочину, не обмежена у встановленому порядку в дієздатності щодо укладення правочину, на випадок своєї смерті роблю таке розпорядження: СПАДКОЄМЦЕМ належної мені на праві власності квартири за № ____, що знаходиться в будинку за №___, розташованому по вулиці Михайлівській, що у місті Києві, я призначаю _____________________ (П.І.П. громадянина А.), що народився ___ ________ 19___ року.

У разі смерті названого мною спадкоємця до відкриття спадщини, або неприйняття ним спадщини, або відмови його від спадщини чи усунення його від права спадкування, СПАДКОЄМЦЕМ щодо зазначеної вище квартири я ПРИЗНАЧАЮ __________________ (П.І.П. громадянина Б.), що народився ___ ________ 19___ року.

Заповіт на моє прохання та з моїх слів записаний нотаріусом з допомогою технічного засобу, прочитаний мною, заповідачем, вголос до його підписання, та підписаний мною особисто як такий, що повністю відповідає моєму волевиявленню.

Зміст ст.ст. 1233-1236, 1241, 1245, 1247-1248, 1254, 1257, 1307 Цивільного кодексу України мені нотаріусом роз’яснено.

Цей заповіт складено у двох примірниках, один із яких призначений для зберігання у справах приватного нотаріуса Київського міського нотаріального округу Франчук І.А., а інший, викладений на нотаріальному бланку – для мене, заповідача.

ПІДПИС:__________________________________________________________________

Місто Київ, Україна, ___________________________ дві тисячі одинадцятого року.

Цей заповіт посвідчено мною, Франчук І.А., приватним нотаріусом Київського міського нотаріального округу.

Заповіт записаний мною, нотаріусом, зі слів _____________ (П.І.П. ЗАПОВІДАЧА).

Заповіт до підписання прочитаний уголос заповідачем ____________ (П.І.П. ЗАПОВІДАЧА) і власноручно підписаний ним у моїй присутності о ____ годині _____ хвилин.

Особу його встановлено, дієздатність перевірено.

                                                                        Зареєстровано в реєстрі за № ______.

                                                                        Стягнуто плати за домовленістю 

                                  Приватний нотаріус                                                                             І.А. Франчук