Начальникові УГІРФО (ВГІРФО РУ)

ГУМВС України в м. Києві

Громадянки України

ПІБ,

_____________ року народження, паспорт ______________, виданий _____________ року ___________ МВ УМВС України у _________ області, проживаю за адресою: __________________, податковий номер 0000000000.

З А Я В А

Прошу Вас продовжити термін перебування за адресою: __________________________, до ________________ року громадянці ____________ ПІБ, ____________ року народження, яка прибула в Україну (м. Київ) по паспорту _______________________, виданому ______________ року, дійсний до ___________________ року, у зв’язку з ________________.

З вимогами Закону України «Про правовий статус іноземців та осіб без громадянства», Постановами Кабінету Міністрів України від 29 грудня 1995 року №1074 «Про правила в’їзду іноземців та осіб без громадянства в Україну, їх виїзду з України та транзитного проїзду через її територію» ознайомлена та попереджена про адміністративну відповідальність за їх порушення.

Також, попереджена про забезпечення своєчасного роз’яснення іноземцю та особі без громадянства, прав, свобод і обов’язків, передбачених законодавством України, та відповідальність за своєчасне оформлення документів на право їх перебування в Україні, пересування по території країни і виїзд з України після закінчення визначеного терміну їх перебування.

__________________ дві тисячі одинадцятого року.

  ПІДПИС:                                                                                                              

Місто Київ, Україна, _____________________ дві тисячі одинадцятого року.

Я, Франчук І.А., приватний нотаріус Київського міського нотаріального округу, засвідчую справжність підпису ПІБ, який зроблено у моїй присутності.

            Особу ПІБ, яка підписала документ, встановлено, її дієздатність перевірено.

                                                                                                                                     Зареєстровано в реєстрі за № _______.
                                                                                                                                                   Стягнуто плати за домовленістю.

                              Приватний нотаріус                                                                              І.А. Франчук