З  А  Я  В  А

Я, ПІБ, громадянка України, цією заявою повідомляю, що в даний час в зареєстрованому шлюбі як в Україні, так і поза її межами, не перебуваю, що підтверджую власноручним підписом.

Про відповідальність згідно з чинним законодавством України за приховування обставин та відомостей, що перешкоджають реєстрації шлюбу, та про надання недостовірної інформації я нотаріусом попереджена.

Текст цієї заяви мною прочитаний, її зміст зрозумілий та відповідає моїй волі.

____________________________  дві тисячі одинадцятого року.

  ПІДПИС:     __________________________________________________________________

           (ПІБ)

Місто Київ, Україна, _________________ дві тисячі одинадцятого року.

Я, Франчук І.А., приватний нотаріус Київського міського нотаріального округу, засвідчую справжність підпису ПІБ, який зроблено у моїй присутності.

Особу ПІБ, яка підписала документ, встановлено, її дієздатність перевірено.

                                                                                                                                         Зареєстровано в реєстрі за N______.
                                                                                                                                                   Стягнуто плати за домовленістю.

                                              Приватний нотаріус                                                                    І.А. Франчук